專家視點：抑郁癥早期臨床治愈的重要性

法國Philip Gorwood教授精彩的報告內(nèi)容，講述抑郁癥早期臨床治愈的重要性。

為什么要達到早期臨床治愈？

一項丹麥病例注冊研究（MDD：n=17,447）指明，抑郁癥既往發(fā)作次數(shù)越多至再次復發(fā)所需的時間也就越短。在STAR*D研究中，初始方案（西酞普蘭）治療臨床痊愈率僅為33%，之后采取3階段的加藥或換藥治療。結(jié)果，換藥與加藥方案相比，兩者認知治療和藥物治療臨床痊愈率差異均無統(tǒng)計學意義，并且3、4階段的臨床治愈率低于1、2階段，即隨時間推移患者的臨床治愈率不升反降。其他相關研究也指出，抑郁癥患者疾病未治療時間越久、復發(fā)病程越長，緩解率也越低。

2012年的一項前瞻性、多中心臨床研究，共納入930位進行過DSM-IV診斷的門診患者，基線HDRS17評分≥15，全球抑郁癥嚴重程度評分≥4，評估早期應答（第6周時HDRS17總分下降≥50%）、早期緩解情況（第6周時HDRS17評分≤7）和功能恢復（SOFAS評分>80分表示功能良好）。結(jié)果，在20.5%獲得早期臨床治愈的患者中，有81.1%具有12個月良好預后（6周時獲得臨床治愈是12個月良好預后的強預測因素）。研究還發(fā)現(xiàn)，早期臨床治愈組與非早期臨床治愈組的SOFAS平均分隨時間而變化，早期治愈組在治療6周時SOFAS評分已達到80分，說明達到早期臨床治愈的患者更早獲得功能恢復。

綜上所述，在抑郁癥早期給予患者更有效的治療，可以使患者在早期獲得更高的臨床治愈率，更低的復發(fā)率，并獲得更好的長期預后。所以，應達到抑郁癥早期臨床治愈。

早期治療過程需考慮的相關因素：

1、記憶功能下降

Gorwood教授2008年發(fā)表的一篇研究，對1800例治療6周有效的抑郁患者，進行記憶功能考察，發(fā)現(xiàn)門診抑郁患者每當新發(fā)作一次，延時回憶能力減退2%～3%，即臨床治愈期間回憶起的單詞數(shù)量首先取決于既往的抑郁發(fā)作次數(shù)。此外，更是指明年齡實際上與延時回憶能力并無強關聯(lián)性，反而是患者基線時的延時記憶表現(xiàn)和殘留癥狀數(shù)量與臨床預后的延時回憶能力具有強相關性。

2、嚴重人格障礙

人格障礙是另一個潛在的影響因素嗎，是記憶與抑郁癥之間缺失的環(huán)節(jié)？為了回答這一問題，Gorwood教授在2010年進行了一項研究，共納入8229例重度抑郁的成人出院患者，采用SAPAS標準評選人格障礙患者，考察所有患者治療6周時的應答情況。結(jié)果，治療應答不佳與人格障礙患者數(shù)以及既往抑郁發(fā)作次數(shù)相關。另外，一旦人格障礙得到控制，既往抑郁發(fā)作次數(shù)與治療應答將不相關。所以，Gorwood教授認為，重抑郁患者中人格障礙的存在將不利于抗抑郁治療的有效應答。

3、嚴重精神運動遲滯

Gorwood教授通過簡單的認知功能測試證實精神運動遲滯是既往抑郁發(fā)作的“傷疤”，即神經(jīng)運動性遲滯是既往抑郁發(fā)作過程中形成的消極負擔性標志物。指明抑郁發(fā)作的持續(xù)時間越長，抑郁復發(fā)的可能性越大，特定腦區(qū)（如海馬）的萎縮越嚴重，甚至會增加抑郁發(fā)作造成的神經(jīng)毒性的可能，導致認知及行為改變。正如Docteur研究所指出的，認知行為治療（CBT）前，控制年齡因素后，既往抑郁發(fā)作次數(shù)與回憶起消極信息較多顯著相關（r=-0.368, p=0.003），而與回憶起中性和積極單詞較少不相關（r=-0.220），說明既往抑郁發(fā)作有神經(jīng)毒性。此時，進行CBT干預治療，將從中獲益。

相應的治療：

1、CBT治療

在Docteur研究中，CBT治療后，觀察到患者回憶起中性和積極單詞數(shù)量增多，而消極單詞數(shù)量減少；CBT治療后，既往抑郁發(fā)作的次數(shù)不再與回憶起的消極單詞數(shù)量顯著相關（r=-0.184, p=0.231）。證明CBT治療可減少神經(jīng)毒性。

2、藥物治療

抗抑郁藥治療可預防應激對海馬的神經(jīng)毒性。Raskin研究顯示，與安慰劑相比，度洛西汀60 mg QD顯著改善了老年抑郁癥患者的復合認知評分（主要通過語言學習和記憶功能改善），證明其可改善認知功能；與安慰劑相比，度洛西汀60 mg QD迅速、顯著地改善了老年抑郁癥患者的GDS、HAMD-17、CGI-S和某些疼痛指標；另外，度洛西汀用于老年抑郁癥患者是可耐受的。

臨床醫(yī)生應該注意些什么？

Gorwood教授認為，為達到抑郁癥早期治愈、改善抑郁發(fā)作患者的長期預后，臨床醫(yī)生應致力于減少“疾病未治療的時間”（更快），重點關注治療質(zhì)量，保證患者治療至完全臨床治愈，而非“部分”緩解（更有效），應使用所有的、可用且有效的治療手段來達到臨床治愈，并注意預防復發(fā)。