關(guān)于強(qiáng)迫癥的治療，除藥物治療外，心理治療在強(qiáng)迫障礙（OCD）的治療中同樣扮演著重要的角色。一項(xiàng)新近發(fā)表于《澳洲精神病學(xué)》的研究中，研究者針對(duì)OCD心理治療方法的循證學(xué)證據(jù)進(jìn)行了更新。
關(guān)于強(qiáng)迫癥的心理治療，包含暴露反應(yīng)阻止（E-RP）組分的認(rèn)知行為治療（CBT）仍是非藥物治療強(qiáng)迫障礙（OCD）的首選；新證據(jù)強(qiáng)調(diào)了家庭對(duì)于成人OCD治療的重要意義；包括接納與承諾療法（ACT）在內(nèi)的‘第三波’干預(yù)措施為患者提供了新的選擇；互聯(lián)網(wǎng)CBT有助于跨越實(shí)現(xiàn)有效治療的重重阻礙。
CBT地位不可動(dòng)搖
認(rèn)知行為治療是一種結(jié)構(gòu)化的認(rèn)知取向的短程心理治療方法，主要用于解決抑郁、焦慮等心理疾病以及不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問(wèn)題。它著眼于患者不合理的認(rèn)知，通過(guò)改變患者思維和行為以消除不良情緒和行為。
包含暴露反應(yīng)阻止（E-RP）組分的CBT仍是非藥物治療OCD的首選療法。Meta分析已證實(shí)該療法針對(duì)OCD的療效，證據(jù)一致顯示其優(yōu)于等候名單及安慰劑治療。
OCD認(rèn)知模型的發(fā)展擴(kuò)展了E-RP的治療原則。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了E-RP療法、認(rèn)知療法 （CT） 和E-RP聯(lián)合CT治療OCD的療效，結(jié)果顯示三種療法的效應(yīng)量相似，次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)如抑郁和社會(huì)適應(yīng)等也出現(xiàn)了中度程度的改善。由于這些手段在治療OCD時(shí)技術(shù)上存在重疊，因此認(rèn)知與行為治療之間無(wú)顯著差異也并不意外。
既往有證據(jù)表明，引入CT或可降低治療脫落率；但一項(xiàng)近期比較E-RP和CT的研究并不支持這一發(fā)現(xiàn)：兩種療法的治療效果及脫落率相當(dāng)。不過(guò)，為期一年的隨訪后，接受E-RP治療的患者耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）得分顯著低于CT組。此領(lǐng)域隨訪超過(guò)12個(gè)月的研究不多，其中一項(xiàng)研究顯示，在2年的隨訪期內(nèi)，患者的Y-BOCS得分并無(wú)顯著變化，但E-RP組受試者的得分普遍較CT組低。重要的是，兩年隨訪期間，50%的患者被評(píng)定為康復(fù)（recovered），這也支持了CBT的長(zhǎng)期療效。
顯然，CBT治療OCD的療效具有強(qiáng)大的實(shí)證支持。然而，正如藥物治療那樣，并非所有的患者均可對(duì)CBT積極應(yīng)答；即便產(chǎn)生應(yīng)答，其癥狀的減輕程度也是不一致的。一項(xiàng)分析試圖評(píng)估認(rèn)知或行為治療針對(duì)OCD癥狀的改善效應(yīng)，共有5項(xiàng)研究符合入組標(biāo)準(zhǔn)，涉及300名個(gè)體，Y-BOCS得分14分為臨界值。研究顯示，總體康復(fù)率為50%，另有11%的受試者被評(píng)定為癥狀改善，38%癥狀無(wú)顯著變化。若使用更為嚴(yán)格的無(wú)癥狀恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，即Y-BOCS得分＜7分，達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)的受試者比例為27%。
雖然在完成治療的受試者中，有超過(guò)60%出現(xiàn)了臨床意義的癥狀改變，這一比例足以支持CBT的療效，但研究結(jié)果同時(shí)顯示出具有臨床意義的應(yīng)答變異性，而部分研究也評(píng)估了應(yīng)答變異性的預(yù)測(cè)因素和調(diào)節(jié)因素。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述強(qiáng)調(diào)了一系列與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)的因素，包括囤積癥、較高的焦慮水平、OCD癥狀較重、消極的個(gè)人情感狀況及失業(yè)。雖然共病總體上與CBT不良轉(zhuǎn)歸無(wú)相關(guān)性，但一些研究者也指出，特定的共病障礙或可對(duì)治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生消極影響。
家人在治療中的意義
近年來(lái)，作為治療轉(zhuǎn)歸的重要影響因素，成人OCD的“家庭和解”（family accommodation）日益受到關(guān)注。家庭和解在兒童及青少年OCD治療中的重要性已廣為人們所接受，而CBT也廣泛利用家庭成員的參與治療兒童OCD。家庭和解在成人OCD患者中的存在比例也很高。一項(xiàng)納入了97名成人OCD患者及其家人的研究中，據(jù)家庭成員報(bào)告，他們?nèi)粘?huì)為患者提供心理確認(rèn)（47%），參與儀式（35%），并幫助其規(guī)避焦慮源（43%）。一項(xiàng)自然研究中，72%的家庭報(bào)告存在家庭和解的情況，而在這些家庭中，有46%報(bào)告至少每天都在發(fā)生。對(duì)于接受藥物治療的OCD患者而言，隨訪12個(gè)月時(shí)，較高水平的家庭和解與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。尋求治療的20名成人OCD患者的伴侶也在一定程度上存在家庭和解，這一狀況與患者更高的癥狀嚴(yán)重度和功能障礙，以及較差的關(guān)系滿意度和所感知到的更高程度的批評(píng)相關(guān)。重要的是，家庭和解與治療后更高的癥狀嚴(yán)重度相關(guān)。
除上述研究結(jié)果外，有關(guān)CBT利用家庭成員治療成人OCD的研究很少?？紤]到目前CBT治療OCD時(shí)的明顯的天花板效應(yīng)，探討治療轉(zhuǎn)歸時(shí)未納入家庭因素令人驚訝。非對(duì)照及對(duì)照研究一致顯示，基于家庭的干預(yù)療法優(yōu)于針對(duì)個(gè)人的單獨(dú)治療。最近一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究共納入了21名采用CBT治療OCD的患者，結(jié)果顯示，大約68%的患者在治療后達(dá)到良好的功能狀態(tài)，且這些收益在隨訪第6及第12個(gè)月時(shí)仍可維持。計(jì)算表明，治療后，94%的患者出現(xiàn)了可靠的病情改善，81%的患者在隨訪第6及12個(gè)月被評(píng)定為可靠改善。盡管人們尚需復(fù)制和擴(kuò)展上述結(jié)果，但值得注意的是，家人的參與將進(jìn)一步增強(qiáng)CBT針對(duì)OCD的療效。
“第三波”力量
使用E-RP治療OCD的一個(gè)重要問(wèn)題在于：大量患者因?yàn)榧磳⒚媾R令人恐懼的刺激而產(chǎn)生焦慮情緒，進(jìn)而拒絕接受治療或過(guò)早脫落。CBT的替代干預(yù)治療的發(fā)展以及‘第三波’干預(yù)措施的崛起，為患者提供了一種可替代傳統(tǒng)療法的更易接受的治療手段。其中，接納與承諾療法（ACT）已顯示出治療潛力。近期的一項(xiàng)研究中，OCD患者被隨機(jī)分入ACT組或漸進(jìn)式放松訓(xùn)練組。兩組受試者在治療后及隨訪三個(gè)月均有顯著改善；然而，ACT組受試者的OCD癥狀及次要抑郁指標(biāo)更為改善。ACT治療組沒(méi)有患者明確拒絕治療。
與傳統(tǒng)意義上的依賴刺激暴露不同，ACT專注于“在困難情緒和想法面前增加心理彈性和以價(jià)值觀為基礎(chǔ)的行動(dòng)”。從行為角度出發(fā)，除了強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)不同之外，ACT與E-RP并無(wú)太大差異。
iCBT：克服地理及資源限制
CBT仍是治療OCD最有效的心理干預(yù)。然而，對(duì)于農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)而言，由于地理位置原因或缺乏訓(xùn)練有素的治療師，患者往往難以獲得有效治療。近期針對(duì)OCD的治療進(jìn)展包括經(jīng)由互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施的CBT項(xiàng)目（iCBT），該項(xiàng)目常使得患者擁有獲得臨床醫(yī)師支持或與其接觸的機(jī)會(huì)。目前已有針對(duì)iCBT療效顯著及各種指導(dǎo)項(xiàng)目臨床改善率相似的報(bào)告；然而針對(duì)共病抑郁的患者，iCBT的效果并不顯著優(yōu)于對(duì)照組。目前的證據(jù)表明,對(duì)于那些由于距離原因或缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)生而無(wú)法獲得治療的患者，iCBT是一種可行的選擇。
總而言之，包含E-RP組分的CBT仍是非藥物治療OCD的首選。隨著時(shí)間的推移，以及在不同的治療模式下，其療效始終可靠顯著。最新進(jìn)展強(qiáng)調(diào)，在治療OCD時(shí)納入對(duì)患者具有重要意義的其他人，例如家人，同時(shí)對(duì)經(jīng)由互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施的 CBT項(xiàng)目提供了初步的證據(jù)支持。包括ACT在內(nèi)的“第三波”CBT干預(yù)措施正在蓬勃發(fā)展，使那些認(rèn)為傳統(tǒng)干預(yù)療法過(guò)于激發(fā)焦慮的患者更容易接受CBT。
文獻(xiàn)索引：Crino RD et al. Psychological treatment of obsessive compulsive disorder: an update. Australas Psychiatry. 2015 Aug;23(4):347-9. doi: 10.1177/1039856215590030. Epub 2015 Jun 23.
