在今年的 APA 大會上 Phelps 教授與我們一起分享了這樣一則病例，根據患者表現(xiàn)，你會如何診斷？

5 年前，一位名為 Alex 的 25 歲白人男性在門診上被診斷為重度抑郁癥。該患者已出現(xiàn)多次抑郁發(fā)作，而發(fā)作間期表現(xiàn)基本正常。該患者處于抑郁相時通常會有自殺觀念，但隨著時間推移，患者發(fā)現(xiàn)其處于抑郁相時會變得非常易怒，并時常擔心自己會將自殺觀念付諸行動。

病史

患者稱自己抑郁發(fā)作比較頻繁、有規(guī)律，病程比較長，最早的一次抑郁發(fā)作發(fā)生在小學二年級，當時他認為自己「達不到對自己的要求」。

患者抑郁相持續(xù)時間變化不定，有時可持續(xù)數(shù)月，有時僅持續(xù)數(shù)小時，但平均約為 2-4 周?；颊咂鸩r間通常需要 1 天 -1 周，緩解卻往往非?？欤瑑H僅需要 1 天甚至更短。

當被問及是否有過躁狂或輕躁狂癥狀時，患者承認偶爾會出現(xiàn)睡眠障礙，但自認并非是睡眠需求減少。

他不認為自己出現(xiàn)過思維聯(lián)想增快，但承認確實多次有人稱他語速過快，他認為這主要是由于焦慮造成的。

患者承認有時容易分心，難以完成任務，有時感覺思維聯(lián)想增多，尤其是進行書寫或者其他創(chuàng)造性工作時。當他感覺良好時便可以順利完成工作，但除此之外的情況下通常難以完成任務。

患者否認自己曾經出現(xiàn)過行為魯莽或草率的階段，但在 22 歲時有一次發(fā)怒，將自己的擋風玻璃砸出一個洞。

第一次因情緒問題就醫(yī)是在 10 歲時，15 歲時因與母親發(fā)生爭執(zhí)后出現(xiàn)自殺企圖而第一次住院治療，20 歲時因感覺「情緒不穩(wěn)」第二次住院。

最初他被診斷為重性抑郁癥，第二次住院被診斷為雙相Ⅱ型障礙，該診斷是一個排除性診斷。該患者住院期間常規(guī)服用的藥物為氯硝西泮、安非他酮和苯海拉明。

患者服用過艾司西酞普蘭和文拉法辛等抗抑郁藥，服用文拉法辛對他來說簡直是「一場噩夢」— 服藥后他有一周的時間不去學校上課，那段時間只吃過四頓飯，而自殺觀念也明顯增多了。

服用艾司西酞普蘭后其情緒變得平穩(wěn)?；颊哌€分別接受過心理治療、支持治療或認知行為治療，服用奈法唑酮療效較差，最近已經逐漸減量。

Alex 的外祖母一直處于「興奮、快樂」的狀態(tài)，他的一位舅舅患有「抑郁癥」，另兩位舅舅經常飲酒過量，姨媽有「判斷力」方面的問題。

第二次入院時 Alex 的 TSH（促甲狀腺激素）為 8.5，入院兩天后降為 3.7。Alex 否認有甲狀腺疾病或其他疾病家族史。否認有大量飲酒史，僅有少量社交性飲酒，偶爾使用大麻，曾經吸食過一次可卡因。

14 歲時曾遭受過一次陌生男性的性侵犯。他接受了大學教育，成績大多為 B 和 C，喜歡美術、聲樂表演和戲劇。其情緒波動有明顯的季節(jié)性。

分析診斷

Alex 的病史中有明顯的反復抑郁發(fā)作，但有些發(fā)作持續(xù)時間很短，僅僅能被診斷為情緒不穩(wěn)，而達不到重度抑郁的診斷標準。Alex 的情緒波動具有規(guī)律性，這就排除了甲狀腺功能異常所導致的長時間抑郁發(fā)作。

Alex 似乎并沒有經歷過一個明顯的輕躁狂階段，但他存在一些散發(fā)的輕躁狂癥狀，這些癥狀并沒有同時出現(xiàn)，也沒有伴發(fā)夸大、情緒暴躁、活動增多等癥狀。

患者符合雙相診斷的要素包括：抑郁發(fā)作年齡較早；可疑家族史，盡管并沒有明確診斷為雙相障礙；病情極易復發(fā)，有明顯的季節(jié)性；經歷過四次抗抑郁治療，其中有一次導致患者出現(xiàn)明顯的思維聯(lián)想增快和自殺觀念增多。

鑒別診斷包括復發(fā)性抑郁癥、雙相情感障礙 NOS、邊緣型人格障礙和注意力缺陷障礙等。

治療和癥狀緩解

將拉莫三嗪加量至 200 mg 時，Alax 的抑郁癥狀得到了緩解，而心理教育使 Alax 意識到哪些行為會增加自己的興奮性，比如在夜間打掃房間等，同時幫助 Alex 學會區(qū)分自己是否處于激動、失眠、易怒的階段。

Alax 服用丙戊酸鹽后出現(xiàn)持續(xù)不緩解的惡心癥狀，而服用鋰鹽讓他感覺情緒「過于平靜」，過去 2 年間其服用奧氮平、托吡酯以及拉莫三嗪，體重控制尚可。